各镇人民政府，各街道办事处，常熟经济技术开发区、常熟高新技术产业开发区、常熟国家大学科技园、虞山高新区（筹）、虞山文化旅游度假区（虞山林场）、服装城管委会，市各委办局、直属单位（公司）:

《常熟市落实苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作过渡方案》已经市政府第48次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

常熟市人民政府

2020年6月6日

（此件公开发布）

《常熟市落实苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作过渡方案》

根据《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》（苏府办〔2020〕62号）、《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基本政策和待遇标准调整方案》（苏府规字〔2020〕3号），为落实苏州市级统筹有关要求，结合我市实际，制定本方案。

一、总体目标

从2020年7月1日起实施基本政策和待遇标准调整工作，通过2～3年的调整过渡，至2022年底前全面落实《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基本政策和待遇标准调整方案》(以下简称苏州统筹方案)明确的各项要求，实现我市医疗保险各项政策与苏州政策接轨。

二、主要原则

（一）依法依规。按照国家、省相关规定和《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138号）规定执行和调整。

（二）平稳衔接。对照时间节点要求有序推进，对政策差距较大的项目，设置过渡期，先逐步缩小差异，成熟一项调整一项，稳妥推进。

三、调整内容和步骤

（一）参保范围

调整要求：按照苏州统筹方案，2020年统一职工医保参保范围，2021年统一居民医保参保范围。职工医保参保范围主要包括在职职工、领取失业金人员、一级至六级残疾军人等，居民医保参保范围主要包括到达退休年龄未享受职工医保待遇的本市户籍居民、学生少儿、养老年龄段被征地农民等。

我市需调整内容：养老年龄段被征地农民的参保政策、一级至六级残疾军人的参保政策、建国前参加革命工作老工人的医保待遇。

调整步骤：（1）2020年7月1日起逐步调整各类人群的参保政策，2022年1月1日起全面执行苏州统筹方案有关参保范围的规定。（2）根据苏州市《2020年市级统筹主要工作安排》，苏州市将于2020年9月底制定一级至六级残疾军人的筹资和待遇政策，2021年起全市统一执行。目前我市此类对象有单独运行的医疗费用统筹办法，待苏州市相关政策出台后制订我市接轨方案。（3）2020年7月1日起，职工医保参保范围中的建国前参加革命工作的老工人，先享受职工医保待遇，与目前待遇的差额部分由市财政补足，确保原有待遇不下降。

（二）职工医保筹资政策

调整要求：按照苏州统筹方案，2020年统一职工医保缴费比例，2021年统一职工医保缴费基数。职工医保单位缴费比例为6%（基本医疗保险基金）加1%（地方补充医疗保险基金），个人缴费比例为2%。灵活就业人员缴纳单位和个人缴费比例之和9%；应缴未缴人员应足额缴纳统筹基金和个人账户比例之和9%；补足年限缴费人员补缴比例为5%，全部划入统筹基金。单位缴费基数上下限参照每年省人力资源社会保障厅、省财政厅和省医疗保障局公布的社会保险缴费基数上下限设定。

我市需调整内容：缴费基数下限、补缴基数、机关事业单位缴费基数口径、缴费比例、补缴比例。

调整步骤：（1）2020年7月1日起，统一执行苏州统筹方案规定的单位缴费比例、补缴比例、补缴基数。（2） 2020年7月1日起，医保缴费基数下限以我市养老保险的缴费基数下限为准，机关事业单位的缴费基数按照我市现行办法执行；2021年7月1日起，全面执行2021年省缴费基数下限标准和苏州市统一规定的机关事业单位缴费基数。

（三）职工医保个人账户划入办法

调整要求：按照苏州统筹方案，2020年统一在职职工个人账户划入比例，2021年统一退休人员个人账户划入。在职职工统一划分为不满45周岁以及45周岁以上两个年龄段，不满45周岁的职工按本人缴费工资总额的3％划入，45周岁以上的职工按本人缴费工资总额的4％划入。退休人员从2020医保年度开始，按本人月养老金的5%为基数按年划入，作为个人医保账户初始金额。不满70周岁的以1350元为下限，70周岁以上的以1550元为下限；上限为3000元。后续每年个人账户的划拨额度以初始年度划拨额度为基础，按照统一定额进行调整。

我市需调整内容：在职职工的年龄段划分和划入比例，退休人员个人账户划入办法。

调整步骤：（1）在职职工：2020年7月1日起全面接轨苏州统筹方案。（2）退休人员：先过渡一年，2020年7月1日按照我市现行办法，以2019年的标准计算个人账户划拨额度，低于苏州统筹方案标准的，先行上调接轨;高于苏州统筹方案标准的，维持2019年的划拨额度。2019年7月1日以后退休的人员，按照苏州统筹方案进行个人账户划拨。2021年7月1日起，所有退休人员按照苏州统筹方案进行全面调整。

（四）地方补充医保基金筹资标准

调整要求：按照苏州统筹方案，2020年统一设置地方补充医保基金，主要用于支付普通门诊和门诊慢性病费用。用人单位按照全部职工工资总额的1%按月缴纳，灵活就业人员按照基本医保缴费基数的1%按月缴纳，从统筹基金中划出全部职工工资总额的0.5%按月转入地方补充医疗保险基金。

我市需调整内容：调整从统筹基金中划出的比例、取消我市原有的财政补贴政策、调整部分地方补充基金支付项目。

调整步骤：2020年7月1日起，按照苏州统筹方案规定的地方补充医保筹资标准执行；取消我市原有的财政补贴政策；将原属于地方补充基金支付的门诊特定项目费用调整为统筹基金支付。

（五）大额医疗费用社会共济基金筹资标准

调整要求：按照苏州统筹方案，2020年统一设置大额医疗费用社会共济基金，主要用于住院费用和门特费用超过封顶线以上的补助。由在职职工和灵活就业人员按照每人每月5元的标准缴纳；退休人员个人不缴纳，按照60元/年的标准从统筹基金中划转。

我市需调整内容：我市原有的互助医疗保险政策与此基本一致，但我市参加公务员医疗补助的人员原不参加大额医疗费用社会共济，需调整。

调整步骤：2020年7月1日起，将我市互助医疗保险政策调整为大额医疗费用社会共济政策。2021年7月1日起，将公务员纳入大额医疗费用社会共济范围。

（六）职工门诊待遇政策

调整要求：按照苏州统筹方案，2021年统一职工医保门诊待遇政策，包括门诊医疗机构等级划分、起付线、封顶线、支付比例。具体待遇如下：

我市需调整内容：本市部分医疗机构的等级划分、起付线、支付比例、设置封顶线。

调整步骤：（1）2020年7月1日起，全面执行苏州统筹方案规定的起付线、报销比例、封顶线。根据我市实际情况，对本市二、三级医疗机构仍按二级划分。（2）2020年7月1日起，按照在职人员400元、退休人员200元的标准设置起付线，另外再设门诊总封顶线，2020医保年度为2万元（含苏州统筹方案规定的封顶线，下同），2021医保年度为1.5万元，报销比例按照苏州统筹方案执行。过渡性政策为期两年，至2022年7月1日完全实现与苏州统筹方案接轨。（3）逐步建立门诊慢病制度，调整和完善大病保险政策。

（七）职工住院待遇政策

调整要求：按照苏州统筹方案，2020年统一职工医保住院待遇政策，包括住院医疗机构等级划分、起付线、封顶线、支付比例。具体待遇如下：

参保人员	医疗机构 等级	起付线	报销比例	封顶线	封顶线 以上
在职	三级	800	起付线-4万元：90% ≥4万元：95%	35万	由大额医疗费用社会共济基金按95%的比例予以支付
	二级	600
	一级	300
退休	三级	600	起付线以上95%
	二级	400
	一级	200
注：年度内第二次住院起付线为第一次的50%，第三次及以后起付线为100元。

我市需调整内容：个别医院的起付线、封顶线。

调整步骤：2020年7月1日起，全面执行苏州统筹方案规定的起付线和封顶线。封顶线以上部分，由大额医疗费用社会共济基金支付。

（八）居民医保筹资政策

调整要求：按照苏州统筹方案，2021年统一居民医保参保人群划分，2022年统一居民医保筹资标准。具体标准如下：

参保对象	筹资标准	个人筹资标准	财政补贴
非就业居民	1300元/年	450元/年	850元/年
学生少儿	1110元/年	260元/年	850元/年
大学生	1000元/年	150元/年	850元/年

我市需调整内容：重新划分居民医保参保人群，提高居民医保筹资标准。

调整步骤：（1）2021年起，按照苏州统筹方案进行人群划分，并设定不同的缴费标准。（2）2021年、2022年，学生少儿个人缴费（280元）保持不变；未就业居民的个人缴费提高至350元。2022年，未就业居民的个人缴费再提高至450元。（3）2021年，市财政投入根据基金运行情况再予以明确，2022年本市财政投入按照苏州统筹方案提高到850元。

（九）居民医保门诊标准

调整要求：按照苏州统筹方案，2021年统一居民医保待遇保障人群划分、门诊医疗机构等级划分、起付线、封顶线、支付比例。具体待遇如下：

我市需调整内容：重新划分居民医保人群、门诊封顶线、门诊支付比例。

调整步骤：（1）2021年1月1日起，门诊报销比例不作调整，门诊封顶线从目前的1500（基金限额）元调整到1300元（基金限额）。（2）2022年1月1日起，按照苏州统筹方案调整到位。（3）逐步建立门诊慢病制度，调整和完善大病保险政策。

（十）居民医保住院待遇标准

调整要求：按照苏州统筹方案，2021年统一居民医保待遇保障人群划分、医疗机构等级划分、起付线、封顶线、支付比例。具体待遇如下：

保障人群	医疗机构等级	起付线	住院报销比例	封顶线
未就业 居民	三级	800	起付线-4万：75% 4万-10万：80% 10万-20万：85% 20万-35万：90%	35万
	二级	500
	一级	300
学生少儿	三级	500
	二级
	一级
注：第二次住院起付线为首次的50%，第三次起均为100元。

我市需调整内容：重新划分居民医保人群、住院封顶线、住院支付比例。

调整步骤：2021年1月1日起，住院待遇及门特待遇按照苏州统筹方案调整到位。

（十一）门慢门特政策

调整要求：按照苏州统筹方案，2022年统一门诊慢性病种和门诊特定项目政策。

我市需调整内容：已有门特项目中重症精神病的待遇，其他项目待苏州市出台具体方案后逐步调整过渡。

调整步骤：（1）2020年7月1日起，建立门诊慢性病制度，逐步将普通门诊中符合慢性病制度的病人纳入政策范围。（2）2020年7月1日起，对已有门特项目中的重症精神病设置过渡性政策，参保人员超苏州统筹方案规定的门特封顶线之后，先使用当年个人账户，当年个人账户用完后，继续享受原有待遇标准，封顶线2万元。

（十二）公务员纳入地方补充医疗保险

调整要求：按照苏州统筹方案，2021年公务员纳入地方补充医疗保险参保范围。

我市需调整内容：调整我市公务员医疗补助办法，将部分筹资和待遇纳入地方补充医疗保险解决。

调整步骤：（1）2021年7月1日起，将我市公务员纳入地方补充医疗保险，按照缴费基数的1%筹集资金，并享受地方补充医疗保险待遇。同时调整我市公务员医疗补助办法，按照缴费基数的4%筹集资金，地方补充医疗保险待遇与原有公务员待遇之间的差额部分，由调整后的公务员医疗补助办法补足。（2）2020年7月1日起，我市公务员除按确定的基本医疗保险个人账户划入办法执行外，继续按照2019年度的标准计入公务员医疗补助个人账户，但不再增发。

四、相关措施

（一）加强组织领导。成立市医保市级统筹工作领导小组，加强对市级统筹工作的领导，统筹安排各项工作开展，会商解决工作开展中的重大问题。

（二）加强协同配合。医保、财政、卫健、人社、税务等部门要各司其职、协调配合，形成工作合力，平稳有序推进基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。

（三）加强宣传引导。医保市级统筹工作涉及面广，政策性强，要加强正面宣传和舆论引导，密切跟踪参保人员反映的诉求，切实做好社会稳定工作。

（四）加强队伍建设。实施医保市级统筹时间紧、任务重，要进一步加强队伍建设，配足配强力量，确保市级统筹工作和机构改革的各项目标任务同步到位。